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Immeuble
Interconsulaire
16 Bd Bertrand - BP
63
43002 LE PUY
CEDEX
(
04.71.02.60.44
Fax :
04.71.02.89.90 |
BULLETIN ADHESION FDSEA 2010
Nom
:
Prénom :
Société
:
Adresse
:
Code postal
:
Commune :
Tel
Fixe :
Tel Portable :
Fax :
Email :
Je
soussigné
souhaite adhérer à la FDSEA de Haute-Loire pour l’année
2010.
Le calcul
des cotisations est établi comme suit,
Jusqu’à 20 UGB :
50 Euros
De 21 à 30 UGB :
65 Euros
De 31 à 40 UGB :
75 Euros
De 41 à 50 UGB :
85 Euros
De 51 à 60 UGB :
95 Euros
De 61 à 70 UGB :
105 Euros
De 71 à 80 UGB :
115 Euros
De 81 à 90 UGB :
125 Euros
A partir de 91 UGB :
+ 1 Euro par UGB
Ma cotisation pour l’année 2010 est donc de
€.
Je retourne
ce formulaire à la FDSEA de
Haute-Loire – 16 Bd Bertrand – BP 63 – 43002 Le Puy cedex accompagné de mon
règlement à l’ordre de FDSEA.
Fait à
Le
Signature :